[양식 제34호]

성․본 변경신고서 ( 년 월 일)									※ 신고서 작성 시 아래의 작성 방법을 참고하고, 선택 항목에는 ‘영표(○)’로 표시하기 바랍니다.
① 사 건 본 인	성명			한글	(성) / (명)						주민등록 번 호				-
				한자	(성) / (명)
	등록기준지
	주소
② 성․본	변경전 성(姓)			한글		한자				변경전 본(本)				한글					한자
	변경한 성(姓)			한글		한자				변경한 본(本)				한글					한자
③허가일자				년 월 일						법원명
④기타 사항
⑤ 신 고 인		성명		(서명 또는 날인)								주민등록번호					-
		자격		□본인 □법정대리인 □기타(자격 : )
		주소									전화							이메일
⑥제출인			성명					주민등록번호					-

작 성 방 법
※ 본 신고는 성․본변경허가심판서 등본을 받은 날로부터 1개월 이내에 신고하여야 합니다. ②란: 사건본인의 성․본은 변경 전의 성․본과 변경한 성․본을 나누어 기재합니다. ③란: 성․본 변경허가일자는 성․본변경허가심판서 등본에 기재된 연월일을 기재합니다. ④란: 가족관계등록부에 기록을 분명하게 하는 데에 특히 필요한 사항을 기재합니다. ⑤란: 본인이 신고하는 경우 성․본 변경 후의 성명으로 기재합니다. 신고인이 외국인인 경우에는 외국인등록번호(국내거소신고번호 또는 출생연월일)를 기재합니다. ⑥란: 제출인(신고인이 작성한 신고서를 신고인이 아닌 사람이 제출할 경우만 기재)의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다[접수담당공무원은 신분증과 대조하여야 함].
첨 부 서 류
1. 성․본변경허가심판서 등본 1부. 2. 신분확인[가족관계등록예규 제600호에 의함] - 신고인이 출석한 경우: 신분증명서 - 제출인이 출석한 경우: 제출인의 신분증명서 - 우편으로 제출할 경우: 신고인의 신분증명서 사본 ※ 신고인이 성년후견인인 경우에는 2항의 서류 외에 성년후견인의 자격을 증명하는 서면도 함께 첨부해야 합니다.

※ 타인의 서명 또는 인장을 도용하여 허위의 신고서를 제출하거나, 허위신고를 하여 가족관계등록부에 부실의 사실을 기록하게 하는 경우에는 형법에 의하여 5년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처해집니다.